Медицинское страхование

Медицинское страхование – форма социальной Защита Интересы НАСЕЛЕНИЕ в охране журнала о здоровье, в оплатах гарантии выражающийся медицинская ПОМОЩЬПРИ возникновение страховой за Случай счет накопленный страховщик СРЕДСТВ.

Позволяет гарантировать страхование Медицинское гражданину бесплатное Предоставление определённого объёма медицинских услуг ПРИ возникновении страхового Случая (нарушении здоровья) ПРИ наличии договора оо Страховой медицинской организацией . Последняя несёт затраты по Случая оказания оплате медицинской ПОМОЩИ ( риска ) уплаты гражданином момента с Первого взноса в соответствующий фонд.

Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного Социального страхования , представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской ПОМОЩИ за Счет СРЕДСТВ обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы бязательный медицинское страхование [1] . В 2017 году Банком России опубликован доклад для общественных консультаций «Предложения по развитию медицинского страхования в Российской Федерации«. [2]

Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи).

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путём, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита) при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях гл аза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки.[3] В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счет средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

  • скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
  • амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путём; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваний;
  • оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
  • льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
  • вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
  • проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
  • медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития) деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
  • стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом По здравоохранению Российской Федерации.

Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС – в Российской Федерации – субъект обязательного медицинского страхования (ОМС) обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенные прав и обремененная определенные обязанности.

Исчерпывающий перечень категории страхователи определены указанный закон:

  1. органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органы местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории,
  2. организации ( юридические лица ),
  3. физические лица , зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей,
  4. нотариусы , занимающиеся частной практикой,
  5. адвокаты ,
  6. физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи – в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий.

Страховщик по ОМС

Страховые медицинские организации

Основная статья: Страховая медицинская организация

Страховые медицинские организации – специализированные организации, осуществляющие полномочия отдельные страховщиков в системе ОМС и осуществляющие финансовый контрольн работы медицинских учреждений. В сфере ОМС Работает Не основание на договорах страхование , на основании а договора оказание и оплаты медицинской ПОМОЩЬ по обязательному медицинскому страхованию [4] . Крупнейшими страховыми медицинскими организациями на начало 2012 года являлись “МАКС-М” (14% рынка) “РОСНО-МС” (12% рынка) ” СОГАЗ-Мед ” (9% рынка) ООО “Росгосстрах-Медицина” (6 % рынка) и ЗАО “Капитал Медицинское страхование” (5% рынка ОМС) (две последние компании входят в группу компаний ” Росгосстрах “) [5] .

Договор ОМС

С 1 января 2011 Вступил в года новый федеральный Силу закон об ОМС в .РФ , в соответствии с которым с 1 мая 2011 новые вводятся года правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца [6], Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. Течение Этого В времени для гражданина будет изготовлен персональный полис . Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Полисы ОМС новая единый образец НЕ надо будет менять ПРИ увольнение , места работы смены или на новом переезди место жительства . Старые полисы замена на новом будет производиться постепенно в Течение года 2011-2013 [7] .

Права страхователя

  • участие во всех видах медицинского страхования;
  • свободный выбор страховой медицинской организации;
  • контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМСУ на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременное участие и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. П.) На свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на её выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право граждан на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроле выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существ соответствующего соглашения сторон – страхователь и страховщик (СМО).

Обязанности страхователя

  • зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
  • заключить договоры ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
  • вносить страховые взносы в установленном порядке;
  • принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
  • предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.

Страхователь зарегистрироваться Обязанность в Территориальный фонде ОМС – самостоятельная некоммерческая финансово-кредитное учреждение, реализующая государственная политика в области ОМСА, финансовые средства аккумулирующая на ОМСЕ и распределяющая : их Между СМА в соответствии с потребностью ИМИ застрахованные граждане на медицинской помощи – связанно с необходимость контроль и учёт средства платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащие страхованию, является декларативным.

Ответственность страхователя

  • за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;
  • за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Ответственность страховых медицинских организаций

Организации медицинские страховые несут ответственность за качественное исполнение обязательств по контролю качества медицинских услуг , оплату которых на они направляют средства фонда обязательного медицинского страхования . Деятельность страховых медицинских организаций контролируют территориальные фонды обязательного медицинского страхования ( ТФОМС ). В случае выявления нарушения закона по проверок результатам со СТОРОНЫ ФОМС в соответствии с пунктом 13 статьи 38 ФЗ № 326 и с приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской Помощи по обязательному медицинскому страхованию »на страховую компанию наложены штраф [8] [9] .

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [1]страховые медицинские на организации возложена обязанность контролировать должный порядок и качество оказания медицинских услуг лечебными учреждениями . Медицинские страховые крупные организации Имеют специальные отделы для экспертизы качества медицинских услуг и Защиты прав застрахованных . Эти отделы проводит экспертизу (в том числе независимый, с привлечением экспертов из других регионов). Экспертиза проводится выборочно в рабочем порядке, а также по жалобам пациентов (бесплатно для заявителя). Случае выявления В нарушений : медицинское учреждение несёт материальную ответственность в Виде части удержания оплаты за оказанные нами услуги и штрафов . Страховые компании Ряд помогает пострадавшей в пациентах судебных тяжб с врачами и медучреждений [10], И стандартной Результаты независимой экспертизы могут разительным образом отличаться друг от друга . Право на независимую экспертизу закреплено в пункте 3 статьи 58 Федерального закона № 323 “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” [11] . Хотя этот пункт вступает в силу только с 1 января 2015 года, отдельных случаях в заявитель Может Добиться такой назначения экспертизы и до Этого срока .

Медико-экономический контроль

Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Здесь проверяется, в том числе, соответствие объёмы оказанные услуги (например, частота посещения) принятый официальные стандарты. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций, федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования [1] .

Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества

Приняты 2 формы экспертизы – медико-экономическая и экспертиза качества. Под медико-экономической экспертизой понимают

установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации

(статья 40 ФЗ № 326)

,

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи

(статья 40 ФЗ № 326)

,

Качества медицинской экспертиза ПОМОЩИ Проводится экспертом качества медицинской ПОМОЩИ , включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению федерального фонда ОМС , фонда обязательного территориального медицинского страхования или страховой медицинской организации [1] . Экспертиза может иметь целевой или плановый характер.

Санкции для медицинских организаций

В случае выявленных дефектов качества медицинских услуг, компания применяет страховая к медицинскому учреждению в санкции форме удержания части СРЕДСТВ , потраченных на оплату этих услуг [1] . СОГЛАСНО 41 статьи вышеупомянутого закона, неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организации штрафов за неоказание, либо Оказание несвоевременного Оказания медицинской ПОМОЩЬ ненадлежащего качество НЕ освобождает от медицинской организации застрахованное лица возмещения вреда , причиненный по вине медицинской организации. В случае, если застрахованное лицо желает получить компенсацию за физический, материальный и моральный Ущерб , причиненный некомпетентными или халатнымиИстины врачей, ему следует обращаться в суд в гражданском порядке. [12]

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование – вид личного страхования . Оно, в частности, позволяет получать положь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС [13] .

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователи выступает физические лица (как правило по индивидуальным программам. – беременность, клещевой энцефалит и т П.) И (как Работодателей по правилу коллективных программ – амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретатель понесенных затрат.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренный в договоре страхование) допускается возмещение страховщика понесенных расходов непосредственно застрахованный.

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

  • орган законодательной власти субъекта РФ
  • орган исполнительной власти субъекта РФ
  • страхователи (работодатель)
  • Территориальный фонд Обязательного Медицинского страхования (для соответствующей системы)
  • страховые медицинские организации и их ассоциации
  • орган управления здравоохранением
  • профессиональные медицинские ассоциации
  • лечебно-профилактические бульницы
  • лицензионно-аккредитационные комиссии
  • органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, по Уполномоченный правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор)
  • субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
  • субъекты досудебный и судебное разрешение споров.

Нами услуги Платные медицинские Предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в Виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Медицинские нами услуги платные Предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг) Деятельность медицинскую составляющих и в указанных на лицензии осуществление медицинской деятельности , выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно. [14]

Платными медицинскими услугами являются:

  • виды медицинской помощи, не включенные в перечень гарантированных государственных и субъектом РФ;
  • медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в объёме полном стандарта медицинской ПОМОЩИ , утверждённого Минздравом России , либо по в потребителя просьбе Виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств , в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи; [14]
  • медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников)

Данный вид страхования является добровольным видом страхования, наличие полиса однако По страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) обязательным требованием является для получения визы в Ряд Стран (Перейти в таблицу Шенгенского соглашения и др).

О обсуждение Ведется введении данного вида страхования в Число обязательных ПРИ оформлении поездки через туристическую фирму [15] .

Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объём услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

  • Медицинские цветок –
  • Медико-транспортные услуги – доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости – эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.
  • Фармацевтические препараты

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

  • ноколобычская область
  • состояния, связанные с беременностью и родовспоможением
  • психиатрических заболеваний и их последствий
  • травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
  • системных детей соединительной ткани
  • солнечной аллергии и солнечных ударов
  • заболеваний, возникших во время природных катастроф – землетрясений, извержений вулканов, цунами

Организации ПОМОЩИ медицинской Для за рубежом страховые компании привлекают компанию- ассистанс .

Примечания

↑ Показывать компактно

  1. ↑ Перейти К:5 Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция) / КонсультантПлюс . www.consultant.ru. Проверено 14 июля 2017.
  2. ↑ Медицинское страхование: новые подходы | Банк России . www.cbr.ru. Проверено 22 октября 2017.
  3. ↑ ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. О Программе государственных гарантий бесплатного доступа гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. (PDF). government.ru (28 ноября 2014 года).
  4. ↑ Письмо Минфина России от 09.24.2013 № 02-05-11 / 39643 (PDF).
  5. ↑ Топ 50 медицинских страховщиков в 2011 году по данным ФСФР (Крупнейшие страховые компании (накопительным итогом)) , Страхование сегодня . Проверено 14 июля 2017 года.
  6. ↑ Новый закон об ОМС вступает в Силу с 1 января  (рус.) , РИА Новости (1 января 2011). Проверено 14 июля 2017.
  7. ↑ Реформа ОМС: перезревший плод оказался зеленым // Финмаркет. – 7 июня 2010 года.
  8. ↑ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: Письмо 4153 / 30-5 в ответ на жалобу застрахованного лица 6 июня 2013
  9. ↑ Российская газета: Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 г. 2 февраля 2011
  10. ↑ Стародубцев, Максим. Нужны ли пациенты платить за сложные анализы? , «Статус» № 6 (16) (15 июня 2012). – ОМС, каким оно должно быть: способ увеличения обязательств здравоохранения по бесплатной медицинской оказанию ПОМОЩИ . Проверено 1 декабря 2013.
  11. ↑ Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (последняя редакция) / КонсультантПлюс . www.consultant.ru. Проверено 14 июля 2017 года.
  12. ↑ • Rateshops.ru: Как наказать некомпетентного врача , 27 февраля 2014
  13. ↑ А.П. Архипов, С.Б. Богоявленский, Ю.В. Дюжев и др. Добровольное медицинское страхование // Основы страховой деятельности / отв. ред. проф. Т.А. Федорова. – Москва: БЕК, 1999. – Стб. 743 – 757 с. – ISBN 5-85639-261-2.
  14. ↑ Перейти K:2 Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «утверждении правил Об предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг » .
  15. ↑ Меркулов, Андрей. Выезжающим за границу нужны будут финансовые гарантии . « РБК ежедневно ” (11 сентября 2013). – Страховщики снова лоббирует принятие закона, обяжет гражданин : Который : иметь финансовые гарантии ПРИ выезд за рубеж . С такой инициативой выступает Всероссийский союз страховщиков (ВСС), где считают, Туристов Собирается что быть Должна Возможность Оплатить медицинские нами услуги за границей ПРИ несчастном случае . Проверено 10 ноября 2013.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *